Inschrijfformulier
Nederlands Kampioenschap Raften R6 2018/19 &
NRB R6 Selectiewedstrijd voor Australië 2019

8 & 9 december 2018
Wildwaterbaan Lee Valley, Engeland

Voor meer informatie over deze wedstrijd klik hier

NRB-WEDSTRIJDLICENTIES
De NRB-wedstrijdlicenties worden voor dit NK & Selectiewedstrijd niet in rekening gebracht.

Onderstaand formulier is uitsluitend bestemd voor de opgave van een Nederlands team.
Het formulier volledig invullen. Zonder volledige informatie nemen wij de inschrijving niet in behandeling.
Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.
Klik na het invullen van de gegevens op de 'VERZENDKNOP' onderaan het formulier

TEAM NAAM* :

TEAM NATIONALITEIT* :

* Aanvinken wat van toepassing is (slechts één keuze per team mogelijk)
R6 Artificial Open
R6 Artificial Masters
R6 Artificial U23
R6 Artificial U19


* Aanvinken wat van toepassing is (slechts één keuze per team mogelijk)


TEAM ADRESGEGEVENS :
De organisatie mag de factuur voor de deelnamekosten versturen naar:

Organisatie* :
Contactpersoon* :
Adres* :
Postcode* :
Plaatsnaam* :
Land* :
Email adres*:

Teamleden
Let Op: Alle velden invullen! Onvolledige formulieren worden niet in behandeling genomen.
Team Captain :

Voornaam*
Achternaam*
E-mail adres*
GSM nummer*
Geboortedatum*

2e Teamlid :
Voornaam*
Achternaam*
E-mail adres*
Geboortedatum*

3e Teamlid :
Voornaam*
Achternaam*
E-mail adres*
Geboortedatum*

4e Teamlid :
Voornaam*
Achternaam*
E-mail adres*
Geboortedatum*

5e Teamlid :
Voornaam*
Achternaam*
E-mail adres*
Geboortedatum*

6e Teamlid :
Voornaam*
Achternaam*
E-mail adres*
Geboortedatum*

7e en Reserve Teamlid :
Voornaam*
Achternaam*
E-mail adres*
Geboortedatum*


Vragen en/of opmerkingen gelieve hieronder te vermelden




Partners

Partners NRB Sportverzekeringspolis TEVA Professional Timing Kanocentrum Arjan Bloem Dutch Water Dreams Aqua Design SplitTime Sport Electronica International Rafting Federation