Aanvraagformulier Sportverzekeringspolis



Aanvraag Doorlopende Reisverzekering Sportverzekeringspolis


! ! ! Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraag
formulier de toelichting mededelingsplicht te lezen
! ! !
Deze verzekering is bestemd voor mensen met een vaste woonplaats in Nederland,
die staan ingeschreven in een Nederlands bevolkingsregister.


Zonder volledige informatie kunnen wij uw aanvraag helaas niet in behandeling nemen!


Verzekeringsadviseur Dhr. J. Umans, Assuplan, agentennummer 7855
Telefoonnummer Assuplan 0495-497.811
Betreft:

nieuwe verzekering,
wijziging verzekering, polisnummer:

Voorgestelde ingangsdatum - - dd-mm-jjjj
(Niet eerder dan vandaag. De verzekering is geldig vanaf de ingangsdatum die u opgeeft.)
Is voorlopige dekking verleend?

nee
ja, dd - - d-m-j


door uw verzekeringsadviseur


de Europeesche

     
1 Verzekeringnemer    
voornaam/voorletters
   
achternaam
M V
   
geboortedatum - - dd-mm-jjjj    
straat    
huisnummer    
postcode    
plaats    
telefoonnummer    
email adres    
 
2 Bankgegevens
bank-/gironr.  
IBAN  
naam bank  
 
3 Inwonende partner (alleen invullen als meeverzekeren gewenst is)
naam en voorletters
M V
geboortedatum - - dd-mm-jjjj
 
4 Kind(eren) (alleen invullen als meeverzekeren gewenst is)
naam en voorletters
M V
geboortedatum - - dd-mm-jjjj
naam en voorletters
M V
geboortedatum - - dd-mm-jjjj
naam en voorletters
M V
geboortedatum - - dd-mm-jjjj
naam en voorletters
M V
geboortedatum - - dd-mm-jjjj
 
5 Verzekeringsgebied  
Wereld  
 
6 Gewenste reisdekking
basisdekking   geld
bagage   hulp & huur vervoermiddel
geneeskundige kosten* personal service
ongevallen   extra sportuitrusting
(wintersport)  
*alleen mogelijk als bij een Nederlandse ziektekostenverzekeraar een ziektekostenverzekering van kracht is.
( Reisdekking welke standaard in het pakket zit is aangegeven met )
 
7 Gewenste annuleringsdekking
Geen    Garantie-annulering met verzekerd bedrag € 1.500,00
 
Wilt u een waarnemer meeverzekeren?
nee       ja     naam en voorletters: M V
   
Wilt u het risico van een samengestelde reis meeverzekeren?
nee       ja
 
 
8 Premiebetaling (uitsluitend mogelijk via automatische incasso)  
Termijn per 12 maanden     Per automatische incasso  
Machtiging tot automatische incasso wordt verleend door verzending per e-mail van dit aanvraagformulier
     
9 Lidmaatschapsbetaling Nederlandse Raft Bond (uitsluitend mogelijk via automatische incasso)
€ 22,50 per persoon (of per gezin/samenwonende partners) per jaar
Termijn per 12 maanden    Per automatische incasso  
Machtiging tot automatische incasso wordt verleend door verzending per e-mail van dit aanvraagformulier
Indien u al lid bent van de NRB. NRB Lidmaatschapsnummer:
 
Let op! Vraag 10 volledig invullen.
10 Overige mededelingen
Heeft u al eens schade geleden?  

nee       ja, dd

- - dd-mm-jjjj
schadeoorzaak


schadebedrag €

maatschappij(en)
Is aan u ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of zijn bijzondere voorwaarden gesteld?
nee       ja, toelichting:
     
Heeft u nog iets mee te delen dat voor de beoordeling van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn (zoals een strafrechtelijke veroordeling in de afgelopen 8 jaar van de aanvrager of de andere personen die worden meeverzekerd op deze verzekering)? Ook strafbare feiten die tot contacten met politie of justitie hebben geleid (zoals verhoren, strafvervolging, sepot of transactie) vallen hieronder:
nee       ja,

toelichting:
             
plaats datum - - dd-mm-jjjj
Klik op onderstaande verzendbutton om het formulier te verzenden

Lees vóór verzending onderstaande informatie door:
 

Tenzij voorlopige dekking is verleend geldt het volgende: als de Europeesche Verzekering Maatschappij N.V. niet binnen 14 dagen na ontvangst van de aanvraag kenbaar maakt deze niet op de voorgestelde ingangsdatum dan wel op andere voorwaarden te aanvaarden, zal de dekking ingaan op de in de aanvraag voorgestelde ingangsdatum.

De bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst verstrekte persoonsgegevens en eventuele andere gegevens worden door de Europeesche verwerkt ten behoeve van het aangaan van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude. De gedragscode "Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf" is van toepassing. De volledige tekst van deze gedragscode kunt u bekijken/opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, www.verzekeraars.nl.

In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de Europeesche uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico's te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl.

Geschillen en/of klachten die voortvloeien uit een op basis van deze aanvraag en de daarin vermelde gegevens gesloten verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan:
- de directie van Europeesche Verzekeringen, Postbus 12920, 1100 AX Amsterdam-Zuidoost
- de Stichting KiFid (Klachteninstituut Financiële dienstverlening), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag
- de bevoegde rechter in Nederland naar keuze van verzekerde of belanghebbende.
Op een te sluiten verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing.

TOELICHTING MEDEDELINGSPLICHT
Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en
omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld.

Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

Strafrechtelijk verleden
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;
wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en bedreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten?

Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd.
Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam.
(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)

Door ondertekening of door verzending per e-mail van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering.

Partners

Partners NRB Sportverzekeringspolis TEVA Kanocentrum Arjan Bloem Dutch Water Dreams Aqua Design Rescue3 Benelux SplitTime Sport Electronica International Rafting Federation